غربالگری
نگارش شده در تاريخ : یکشنبه, شهریور ۲۲, ۱۳۸۸ و ساعت : ۰:۴۱غربالگری سرطان چیست ؟
غربالگری سرطان به سری آزمایشات گفته میشود که در فردی که نه علامتی داشته و نه تاکنون سرطانی در او تشخیص داده شده است انجام میشود. به عبارت دیگر ارزیابی طبی افراد سالم جهت تعیین سرطان. در واقع پزشکان با غربالگری تلاش میکنند سرطان را در مراحل زودرس ، قبل از اینکه علامت دار شود و یا به جای دیگری از بدن گسترش یابد تشخیص دهند. هدف از غربالگری تشخیص سرطان در زمانی است که قابل علاج بوده و میتوان از در دو رنج و مرگ جلوگیری کرد. ابزاری که در غربالگری استفاده میشود از یک معاینه فیزیکی تا آزمایش خون و حتی مطالعات تصویربرداری با CT,X-Ray و سونوگرافی متفاوت است.
غربالگری سرطان به بهترین شکل، با کشف سرطان در زمانی که قابل علاج است و زندگی را نجات میدهد. مشخص میشود. با شناخت سرطان در مراحل زودرس درمان آسانتر و کمعارضهتر بوده عوارض جانبی دارو نیز در حد متوسطی خواهند بود. آزمایشات غربالگری به طور وسیعی برای سرطان پستان، کولون، سرویکس توصیه میشوند زیرا شواهد معتبری وجود دارد که باعث افزایش طول عمر میگردند.
متأسفانه، برای بسیاری از سرطانها تست غربالگری وجود ندارد. گسترش آزمایشات غربالگری مؤثر و قابل تحمل برای تمام سرطانها یکی از اهداف مهم تحقیقات در زمینه سرطان است ولی گفتن آنها آسانتر از عملکردن به آن است. روند پیشرفت آزمایشات غربالگری سرطان کاملاً سریع بوده و تکنولوژی تصویربرداری پزشکی (مانند CT و یا تصویر برداری مغناطیسی [MRI]) در دو دهه اخیر پیشرفته عجیبی داشته است. با وجود این عجیب است که گسترش آزمایشات غربالگری مؤثر مشکل است و بسیاری از این آزمایشات مورد اختلاف نظر است. هدف این فصل توضیح غربالگری سرطان است تا اطلاعات شما درباره انجام این آزمایشات بیشتر شود.
هدف از غربالگری سرطان چیست ؟
توجه نمایید که هدف از انجام آزمایشات غربالگری کاهش درد و رنج و افزایش طول عمر است. به طور کلی، زمانی سرطان علامتدار میشود که بزرگ شده و یا به ارگان دیگری گسترش یابد. بنابراین اگر صبر کنیم تا فرد علامتدار شود و سپس آزمایشات را انجام دهیم بیماری آنقدر پیشرفت کرده که دیگر قابل درمان نیست. به وسیله انجام آزمایشات در زمانی که فرد بدون علامت است پزشکان امید دارند سرطان را زمانی که هنوز کوچک است و در ارگان مبدأ قرار دارد کشف نمایند. بنابراین هدف غربالگری، کشف سرطان در زمانی است که به وسیله جراحی و یا رادیوتراپی و شیمی درمانی قابل علاج باشد. پس اگر این استراتژی بتواند سرطان را بدون عوارض زیاد و بدون درد و در مراحل زودرس درمان کند غربالگری خواهد توانست از رنج مردم کاسته و بر عمر آنها بیفزاید.
اگر طول عمر افراد افزوده نشود و درد و رنج آنها از بین نرود غربالگری به هدف خود نرسیده است. به بیان دیگر، این کافی نیست که فقط قبل از علامتدار شدن و یا قبل از بزرگ شدن تومور آن را تشخیص بدهیم و حتی نشان دادم عدم گسترش سرطان به ارگان دیگر نیز کافی نخواهد بود.
شخصی که تومور او زمانی که کوچک بوده و به جایی گسترش نیافته تشخیص داده میشود تنها در صورتی از این کشف زود هنگام سود میبرید که درد و رنج او کاهش یافته و طول عمرش افزایش یابد. چرا باید مراحل مختلف آزمایشات طبی مانند جراحی را طی کرد در حالی که نتیجهای در لذت بردن فرد از زندگی طولانیتر نداشته باشد و یا کیفیت زندگی فرد بهتر نشود؟ اگر آزمایشات غربالگری نتیجهای در طول عمر فرد و کاهش درد و رنج نداشته باشد، انجام آن هدر کردن پول، ایجاد ناراحتی بیدلیل و در نتیجه عصبانیت خواهد بود. غربالگری باید برای فرد سودی داشته باشد. متأسفانه مطالعاتی که ارزش غربالگری در زندگی را بررسی میکنند به هزاران بیمار و سالها وقت نیاز دارند. بنابراین، در برخی غربالگریها این سوال که آیا در نجات زندگی فرد موثر است نامعلوم باقی مانده است.
چه چیزی باعث خوب بودن یک آزمایش غربالگری میشود ؟
با توجه به هدف غربالگری که در پاراگراف قبل گفته شد حال باید اجزاء اصلی یک غربالگری خوب را بررسی کنیم.
امنیت
به خاطر داشته باشید که غربالگری در گروه بزرگی از افراد سالم انجام میشود و در درصد بسیار کمی از آنها سرطان کشف خواهد شد. به بیان دیگر، غربالگری روی تمام بیماران انجام میشود ولی فقط تعداد کمی از آن سود میبرند بنابراین این آزمایشات باید مطمئن و بدون خطر باشد در غیر این صورت، بیشتر از این که سودمند باشد به مردم آسیب میرساند.
دقت
آزمایشات غربالگری به دو دلیل میتواند دقیق نباشد: اولاً ممکن است بدون وجود سرطان واقعی مثبت شود و ثانیاً با وجود سرطان آن را پیدا نکند. به پدیده اول مثبت کاذب میگویند (در پزشکی وقتی نتیجه غیر طبیعی باشد به آن مثبت میگویند) و به پدیده دوم منفی کاذب گفته میشود (وقتی نتیجه، آزمایش طبیعی باشد به آن منفی گویند). وقتی نتیتجه مثبت کاذب باشد خیلی از افراد که سرطان ندارند مبتلا فرض میشوند و با این که نتیجه غربالگری اشتباه بوده تحت تستهای تشخیصی دیگر نظیر رادیوگرافی و نمونهبرداری جراحی قرار میگیرند. به بیان دیگر، اگر نتایج منفی کاذب یک غربالگری زیاد باشد بسیاری از افرادی که سرطان داشتهاند تشخیص داده نمیشوند و سرطان، رشد کرده و به مراحلی که غیر قابل درمان است پیشرفت میکند.
راههای مختلفی برای اندازهگیری دقت یک آزمایش طبی وجود دارد که در زیر توضیح داده خواهد شد. با وجود این که لازم نیست این کلمات را حفظ کنید؛ مهم است که بدانید تلاش بسیاری میشود تا احتمال درست بودن نتایج آزمایشات بالا باشد ولی تمام آزمایشات طبی ممکن است نتایج اشتباه داشته باشند و مهم است که از محدودیت آنها آگاهی داشته باشیم. اگر در حال انجام یک آزمایش غربالگری باشید از پزشک خود خواهید پرسید چقدر احتمال دارد نتیجه غلط باشد.
واژه دقت به میزان درست بودن نتیجه در پیدا کردن یا پیدا نکردن سرطان اطلاق میشود.
واژه حساسیت بر تعداد افرادی که واقعاً سرطان داشتهاند و در غربالگری انجام شده نیز سرطان آنها کشف شده دلالت میکند. به بیان دیگر، اگر در ۱۰۰ نفر که واقعاً مبتلا به سرطان هستند آزمایش غربالگری صورت گیرد و این آزمایش در ۸۰ نفر، سرطان را نشان دهد (در ۲۰ نفر نتیجه اشتباه بدهد) در واقع حساسیت این تست ۸۰ درصد خواهد بود.
واژه ویژگی بر تعداد افرادی که واقعاً سرطان نداشتهاند و غربالگری نیز آنها را بدون سرطان نشان داده دلالت دارد. به عنوان مثال، اگر ۱۰۰ نفر که سرطان ندارند تحت غربالگری قرار گیرند و ۸۰ نفر در آزمایش بدون سرطان اعلام شوند (در ۲۰ نفر اشتباه شود) در واقع ویژگی این آزمایش ۸۰ درصد خواهد بود.
ارزش مثبت پیشبینی عبارت از میزان صحیح موارد مثبت که نشان دهنده درصد سرطان در افراد آزمایش شده است (احتمال مثبت شدن آزمایش در افرادی که واقعاً سرطان داشتهاند).
ویژگیهای یک آزمون غربالگری مناسب برای سرطان :
باید بدون خطر باشد
باید دقیق باشد
باید سرطان را در موارد اولیه تشخیص دهد
باید ارزان به صورت وسیع در دسترس باشد
باید در مواردی به کار گرفته شود که روش درمانی مناسب نیز برای آن بیماری وجود داشته باشد.
ویژگیهای آزمون
دقت سمت میزان درستی تشخیص آزمون که نشان دهند فرد مورد آزمایش، بیماری دارد یا خیر
حساسیت میزان افرادی که بیمار هستند و با این تست به بیماری آنها پی برده میشود
ویژگی میزان افرادی که بیمار نیستند و با این آزمون بیمار تشخیص داده نمیشوند
ارزش منفی پیشبینی عبارت است از میزان صحیح موارد منفی که نشاندهندة درصد افرادی که سرطان نداشتهاند است (احتمال منفی شدن آزمایش در افرادی که واقعاً سرطان نداشتهاند).
کشف سرطان در مراحل زودرس
غربالگری سرطان باید سرطان را در مراحل زودرس کشف نماید (زمانی که سرطان کوچک بوده، به یک ارگان محدود میشود، و به گره لنفی و یا نفطه دیگر از بدن گسترش نیافته است). از جهت دیگر، غربالگری روی بیماری تأثیری ندارد. اگر در یک غربالگری، سرطان ریه در مراحل پیشرفته که دیگر قابل علاج نیست کشف شود این آزمایش به هدف خود یعنی کشف سرطان در زمان علاج پذیری نرسیده است. به عنوان مثال عکس ساده قفسه سینه برای غربالگری توصیه نمیشود زیرا نمیتواند سرطان را در مراحل زودرس کشف نماید. ولی CT اسکن میتواند تومورهای کوچکتری را نسبت به عکس ساده کشف نماید (بنابراین ممکن است سرطان ریه را در مراحل زودرس کشف نماید) امیدواریم CT اسکن به عنوان ابزار موثرتری برای غربالگری سرطان ریه بشود. ماموگرافی یک غربالگری خوب است زیرا سرطان پستان را در مراحل زودرس که علاجپذیر است کشف میکند.
در حال حاضر، اکثر سرطانها اگر در صورتی که وقتی هنوز در ارگان مبدأ هستند و تنها به گره لنفی مسئول آن منطقه گسترش یافتهاند کشف شوند علاجپذیرند. اگر سرطان کمی به دورتر گسترش یافته باشد و یا زیاد رشد کرده باشد ولی هنوز نتوان با جراحی کاملاً آن را برداشت شانس کمی برای علاج وجود دارد (البته استثنائی در این مورد وجود دارد) در خیلی موارد حتی گسترش سرطان به گره لنفی همان ناحیه هم شانس علاج را بسیار کاهش میدهد.
بنابراین، اگر سرطان ریه قبل از اینکه بزرگ شود و یا به گره لنفی گسترش یابد کشف گردد میتوان با جراحی آن را درمان کرد. به بیان دیگر، اگر تومور به گره لنفی گسترش یابد و یا رشد کرده و به اندازه یک تخممرغ شود و یا به ارگان و ساختمان دیگری حمله کند دست یافتن به درمان کامل خیلی مشکل است.
اگر سرطان گسترش بیشتری به نقاط دور پیدا کند و آنقدر بزرگ شود که نتوان به وسیله جراحی آن را برداشت دیگر غیرقابل علاج خواهد بود ( در اینجا نیز استثنائاتی وجود دارد). این مطالب در مورد سرطان پستان، کولون و معده و اکثر تومورهای جامد صدق میکند. سرطانهای خون (تومور مایع مانند لوسمی، لنفوم و میلوم مولتیپل) پیچیدهترند. خون به طور طبیعی درون بدن میگردد بنابراین معمولاً در زمان تشخیص به تمام مغز استخوان و جریان خون گسترش یافته است. حتی در سرطان خون هم، احتمال علاج در صورت کشف آن در مراحل زودرس بیشتر است.
اگر اکثر سرطانها در صورت تشخیص زودهنگام قابل درمان باشند معقولانه است که هر تستی که سرطان را زودتر کشف کند احتمال علاج سرطان را بیشتر میکند. بنابراین میتوان گفت: ما نمیتوانیم بیشتر سرطانها را معالجه کنیم چون دیر آنها را تشخیص میدهیم. پس اگر بتوانیم زود آنها را تشخیص دهیم مشکل حل شده است.
برای دستیابی به هدف غربالگری که همان افزایش طول عمر و کاهش درد و رنج است. باید سرطان به حدی زود تشخیص داده شود که علاجپذیر باشد و یا با درمان به موقع از پیشرفت آن جلوگیری شود. به عنوان مثال، ماموگرافی بسیار مورد قبول است زیرا عمر زنان را با تشخیص سرطان پستان در مراحل قابل علاج، افزایش داده است.
سن شروع غربالگری منظم هنوز مورد توافق نیست ولی همه موافقند که ماموگرام زندگی را نجات داده است. از جهت دیگر، غربالگری سرطان ریه به وسیله گرفتن عکس قفسه سینه از افراد سیگاری طول عمر این افراد را افزایش نداده است بنابراین، این غربالگری توصیه نمیشود. البته هنوز مشخص نشده که آیا عکس قفسه سینه دورهای میتواند سرطان را در محل زودرس کشف کرده و بر طول مدت بیماری تأثیر گذارد یا خیر.
هزینه و در دسترس بودن
آزمایشات غربالگری باید قابل تحمل و در دسترس بوده و نیز برای استفاده جمعیت زیادی طراحی شده باشد، البته ممکن است آزمایش غربالگری تنها روی افرادی که در معرض خطر ایجاد سرطان هستند انجام شود ولی به هر حال اکثر غربالگریها در یک جمعیت زیاد که اکثر آنها نیز فاقد سرطان هستند انجام میشود. بعضی آزمایشات مانند عکس قفسه سینه برای استفاده در یک جمعیت بزرگ گران هستند.
به عنوان مثال، اگر قیمت هر عکس قفسه سینه ۱۰ دلار باشد و بخواهیم تمام افراد ایالات متحده (حدود ۲۷۵ میلیون نفر) را تحت پوشش قرار دهیم سالانه هزینهای معادل ۷۵/۲ میلیون دلار خواهد داشت. به بیان دیگر، آزمایشات گران که افراد در معرض خطر انجام میشود از لحاظ اقتصادی برای جمعیت بزرگ مقدور نیست. CT اسکن قفسه سینه که در افراد سیگاری شدید برای سرطان ریه انجام شود تقریباً به ازاء هر نفر ۴۰۰ دلار هزینه دارد و هزینه کلی آن برای جمعیت یک میلیون نفری، معادل ۴۰۰ میلیون دلار است که کمتر از ۸/۱ هزینه عکس قفسه سینه برای تمام افراد خواهد بود.
ارزیابی هزینه یک غربالگری شامل تعداد افرادی که آزمایش خواهند شد، آیا تشخیص زودرس در هزینه صرفهجویی خواهد کرد و خرجهای اضافی که به علت نتایج مثبت و منفی کاذب به وجود خواهد آمد چقدر است، خواهد بود. آزمایش باید در دسترس بوده تا برای تمام جامعه مفید باشد. یک غربالگری بزرگ که فقط در مرکز محدودی انجام شود روی سلامتی کل جامعه موثر نخواهد بود.
آزمایش غربالگری باید بیماری را کشف کند که قابل درمان باشد.
یک ضرب المثل قدیمی پزشکی میگوید: دشوار است کاری کنیم که فرد بدون علامت احساس بهتری پیدا کند . به بیان دیگر، اگر مشکل وجود ندارد که بتوان با مداخله پزشکی آن را حل کرد این مداخله به جای سود بیشتر به فرد آسیب میرساند. اگر ما بخواهیم با انجام آزمایشات غربالگری سرطانهای غیرقابل درمان را کشف کنیم. فقط ذهن مردم را مشوش کردهایم. اگر غربالگری قابل تحمل، در دسترس و دقیق باشد. ولی یک سرطان غیر قابل علاج را کشف کند، این آزمایش بیارزش خواهد بود.
یک راه وجود دارد که بین غربالگری و دیگر آزمایشات پزشکی تفاوت گذاشت. اگر شخص احساس بیماری کند هم بیمار و هم پزشک موافقند که آزمایشات تشخیص انجام دهند تا معلوم شود مشکل کجاست حتی اگر این آزمایشات یک بیماری غیر قابل درمان را آشکار سازد. اگر بیماری باعث شود فرد احساس بدحالی بکند و یا سلامتی او را به خطر اندازد ما میفهمیم که بیماری مضر است. ما امیدواریم با آزمایشات و درمان دقیق علائم بیمار را سرکوب کنیم تا بیمار کمتر احساس رنج بکند هر چند که بیماری علاج نشود. به بیان دیگر، آزمایشات غربالگری برای تسکین درد فرد انجام نمیشود و فایدهای جز کشف بیماری که درمان موثر آن موجود است، ندارد. بنابراین، ما غربالگری سرطان پوست را انجام میدهیم چون درمان موثر و شفابخش آن وجود دارد ولی یک تومور بدون علامت و غیر قابل جراحی را غربال نمیکنیم.
چه سرطان هایی غربالگری خوبی دارند ؟
چندین آزمایش غربالگری سرطان وجود دارند که موثر و مفید بودن آنها ثابت شده است. این سرطانها شامل سرطان پستان، کولوکتال (روده بزرگ و مجرای مقعدی) و سرویکس است. آزمایشات غربالگری سرطانهای دیگر نظیر پروستات و ریه مورد اختلاف نظر هستند. خیلی از منابع غربالگری سرطان پوست را برای افراد در معرض خطر توصیه میکنند ولی موثرتر بودن این آزمایشات هنوز تأیید نشده است بنابراین برای تمام جمعیت توصیه نمیگردد. تعدادی از سرطانهای بسیار نادر که برای پزشکان و کارکنان مراکز سلامتی کشنده است با وجود هزینه غربالگری گران آن باید در نظر گرفته شود.
آزمایش غربالگری سرطان پستان شامل ماموگرافی ( تصویر برداری پستان ) ، معاینه پستان به وسیله متخصص و معاینه خود فرد است. غربالگری سرطان پستان به وسیله ماموگرافی بسیار مورد تأیید است زیرا ثابت شده زنانی که تحت غربالگری قرار گرفتهاند عمر طولانیتری نسبت به زنان دیگر داشتهاند.
آزمایشات غربالگری برای سرطان کولورکتال (روده بزرگ و مجرای مقعد) عبارتند از ۱)معاینه مقعد با انگشت (که متخصص با پوشیدن دستکش و قرار دادن انگشت در مقعد آن را معاینه میکند) ۲) آزمایش خون در روده (که تست خون در مدفوع یا گایاک نامیده میشود) ۳) سیگموئیدوسکوپی ۴) کولونوسکوپی، سیگوئیدوسکوپی و کولونوسکوپی از طریق قرار دادن ابزاری در مقعد و فرستادن آن به بالا و مشاهده مقعد و روده بزرگ انجام میشود (کولون همان روده بزرگ است).
چه سرطانهایی آزمون غربالگری مناسب دارند ؟
نوع سرطان آزمون غربالگری
سرطان پستان ماموگرافی
معاینه توسط پزشک یا خود بیمار
سرطان روده بزرگ و راست روده سیگموئیدوسکوپی
کولونوسکوپی
سرطان گردن رحم پاپ اسمیر
سرطان پوست مشاهده منطقه آسیب دیده
که غربالگری سرطان کولورکتال باعث کاهش مرگ ناشی از آن و افزایش طول عمر فرد میشود. غربالگری سرطان سرویکس به وسیله آزمایش پاپاسمیر (مخفف کلمه پاپنیکولا) انجام شود. در این آزمایش دیواره سرویکس خراشیده شده و نمونه بافت آن زیر میکروسکوپ برای پیدا کردن سلولهای بدخیم و یا پیشبدخیم بررسی میشود. پاپ اسمیر باعث کاهش قابل ملاحظه مرگ و میر ناشی از سرطان سرویکس شده است. غربالگری سرطان پوست به وسیله مشاهده پوست و جستجوی مناطق مشکوک به بدخیمی صورت میگیرد. این نوع غربالگری با وجود شواهد اندک موثر بودن آن توصیه میشود زیرا خطری نداشته و میتواند سرطان را در مراحل زودرس و قابل درمان کشف نماید.
شرایط پیش بدخیمی چیست ؟
غربالگری سرطان پستان، کولون و سرویکس میتواند سرطان در مراحل زودرس قبل از اینکه گسترش یابند و یا حتی قبل از اینکه زمان کافی برای تبدیل شدن به سلولهای بدخیم را داشته باشند کشف نماید. رشد غیر طبیعی سلول را شرایط پیش بدخیمی گویند زیرا احتمال آن زیاد است که با گذشت زمان به سلول سرطانی تبدیل شود. تشخیص شرایط پیشبدخیمی، قبل از اینکه واقعاً سرطانی شود بسیار مفید است زیرا معمولاً درمان شرایط پیشبدخیم بسیار آسانتر خواهد بود. به عنوان مثال با کولونوسکوپی میتوان پولیپ را که یک شرایط پیش بدخیمی است کشف نمود. بعضی پولیپها را میتوان در حین کولونوسکوپی، بدون نیاز به جراحی برداشت در حالی که سرطان واقعی نیازمند برداشت قسمتی از کولون یا مقعد است. پاپ اسمیر نیز میتواند شرایط پیشبدخیم را کشف کرده و با برداشت یک لایه سطحی از سرویکس آن را درمان نماید ولی اگر سرطان سرویکس اتفاق افتد باید تمام رحم با جراحی خارج شود.
