دست در دست هم براي پيشگيري از سرطان
دست در دست هم براي پيشگيري از سرطان
در حال حاضر سالانه بيش از 80 هزار مورد جديد سرطان در كشور بروز ميكند و برآورد ميشود كه حدود 300 تا 400 هزار نفر نيز با اين تشخيص در كشور زندگي كنند. سرطان پس از بيماريهاي قلبي، عروقي و حوادث، سومين علت مرگ در كشور را تشكيل ميدهد. اين بيماري علاوه بر اينكه در ميان عموم مردم، تابوي يك بيماري غيرقابل درمان را به دوش ميكشد، در ميان گروههاي پزشكي نيز از وضعيت چندان بهتري برخوردار نيست. علت چنين نمودي، بيش از همه به دليل آثار مختلف فردي، خانوادگي و اجتماعي است كه اين بيماري از خود بر جاي ميگذارد. برآوردها نشان ميدهد كه تعداد موارد جديد و همچنين مرگ ناشي از سرطان طي 10 تا 15 سال آينده در كشور، دستكم به دو برابر امروز افزايش خواهد يافت. مهمترين دليل افزايش تعداد بيماران مبتلا به سرطان، افزايش اميد به زندگي است و چون هر چه سن افزايش مييابد، بروز سرطان نيز بيشتر ميشود؛ به اين ترتيب با افزايش اميد به زندگي در جامعه، ميزان بروز سرطان نيز افزايش خواهد يافت. براساس آمار بانك جهاني، اميد به زندگي در كشور از سن 3/58 در سال 1979 به 7/71 سال در 2009 رسيده است، يعني 4/13 سال افزايش يافته است. اين در حالي است كه در سال 2009 متوسط جهاني اميد به زندگي، 2/69 سال بوده است. اما غير از اين مورد، دلايل ديگري نيز وجود دارد كه موجب افزايش بروز سرطان به ويژه در كشورهاي در حال توسعه خواهد شد. افزايش ميزان مصرف دخانيات يكي از عوامل مهم است. همچنين تغيير در شيوه زندگي، شامل زندگي با فعاليت فيزيكي كم و مصرف غذاهاي نامناسب از ديگر دلايل افزايش بروز سرطان به شمار ميروند. عوامل محيطي مانند افزايش آلودگي هوا، استفاده غيرعلمي از كود و سموم در فرآيند توليد محصولات كشاورزي و افزايش ابتلا به برخي از عفونتها كه با سرطانهاي خاص مانند سرطان معده ارتباط دارند، از ديگر عوامل بروز سرطان در ايران هستند. براي نمونه سرانه توليد گاز دياكسيدكربن در سال 2007 در جهان، 6/4 تن و در ايران هفت تن بوده كه با وجود بالا بودن اين گاز در كشور در سالهاي گذشته، اين آمار از سير فزايندهاي برخوردار بوده است. اما به همان ميزان كه اين اخبار، نااميدكننده به نظر ميرسند، به همان نسبت نيز ميتوانند اميدبخش باشند چراكه با كنترل اين عوامل محيطي ميتوان دستكم از 40درصد سرطانها پيشگيري كرد. اتفاقا مقرون به صرفهترين فعاليت در ميان عوامل كنترلكننده سرطان، اقدام به پيشگيري از بروز آن است و نكته مهم ديگر در كشور ما آن است كه بسياري از موارد سرطان در مراحل پيشرفته بروز ميكنند كه ضمن كماثر كردن درمانها در مقياس فردي، هزينههاي بيشتري را بر سبد سلامت كشور وارد ميكند. با در نظر گرفتن اين حجم زياد ابتلا و محدوديت منابع مالي، تنها اقدام عاقلانه و ممكن، تعيين اولويتها و عمل بر اساس آنهاست. تعيين اولويتها نيز تنها با تدوين «برنامه جامع ملي كنترل سرطان» امكانپذير خواهد بود. اما برنامه جامع ملي كنترل سرطان چيست؟ اين پرسش را با دو نفر از متخصصان رشته راديوتراپي- آنكولوژي كشور و اعضاي هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، دكتر «پيام آزاده» و دكتر «علي مطلق» در ميان گذاشتهايم كه در ادامه متن، اين گفتوگو را با هم ميخوانيم.
وظايف و اجزاي برنامه ملي كنترل سرطان در هر كشور چيست؟
دكتر آزاده: سرطان تا سال 2020 ميلادي جلوتر از بيماريهاي قلبي و علت اصلي مرگومير در دنيا خواهد بود. به دليل اهميت اين موضوع، مجمع جهاني بهداشت در ماه مي سال 2005 تمامي كشورها را نسبت به طراحي و اجراي برنامههاي ملي كنترل سرطان به وسيله يك «كميته مسوول كنترل سرطان» ملزم كرد. اين قطعنامه، خواستار لزوم شناخت اهميت رو به افزايش سرطان به عنوان يك مشكل سلامت در ابعاد جهاني است. قطعنامه مذكور بر اهميت اجراي يك شيوه هماهنگ در رويارويي با سرطان با استفاده از تمامي روشهاي شناختهشده موجود و با لحاظ كردن الگوهاي ملي سرطان و منابع در دسترس در هر منطقه تاكيد دارد. با برنامهريزيهاي مناسب استراتژيك با وجود محدوديت منابع، ميتوان آثار مطلوبي را بر بروز، بقا و متعاقب آنها مرگومير ناشي از سرطان مشاهده كرد. همچنين محدوديت منابع و امكانات، لزوم تعيين اولويتهاي ملي را بيشتر روشن ميكند. اين اولويتها به بهترين وجه ممكن توسط كميته ملي كنترل سرطان تعيين ميشود. تدوين يك برنامه ملي كنترل سرطان، اولين گام ضروري براي كنترل هر چه بهتر و مفيدتر سرطان است. يك برنامه ملي كنترل سرطان، مجموعهاي از فعاليتها شامل پيشگيري اوليه، تشخيص زودهنگام، تشخيص بيماري و درمان آن، مراقبتهاي حمايتي و تسكيني، ثبت سرطان و تحقيق درباره سرطان را در بر ميگيرد. چنين برنامهاي كه به آن برنامه جامع ملي كنترل سرطان گفته ميشود، لازم است به صورت مكتوب باشد تا تمامي مشاركتكنندگان بتوانند آن را مطالعه كرده و در اختيار داشته باشند. همچنين لازم است كه اين طرح مورد تاييد وزارت بهداشت هر كشوري قرار گيرد تا همكاري لازم سياستگذاران براي اختصاص منابع مورد نياز به منظور اجراي كامل برنامه يا حداقل اجراي فعاليتهاي با اولويت بالا تضمين شود. در يك برنامه ملي كنترل سرطان، چهار گام اوليه لازم است. اين چهار مرحله به صورت مفصل در طرح كنترل سرطان سازمان جهاني بهداشت در سال 2006 شرح داده شده است؛ نخست بررسي وضعيت فعلي معضل سرطان و خدمات و برنامههاي موجود در كنترل سرطان است (الان كجا هستيم؟) دوم تعيين اهداف برنامه ملي كنترل سرطان، تعريف اولويتها و جمعيت هدف است (كجا ميخواهيم باشيم؟ ) سوم، تعريف مراحل لازم براي اجراي برنامه ملي كنترل سرطان و چهارم پايهگذاري فرآيند ارزشيابي از راه تعيين معيارهاي لازم براي سنجش نتايج كه بتواند بر مراحل پيشرفت به سوي اهداف صحه بگذارد.
برنامه جامع كنترل سرطان در ايران از چه سالي منتشر شد و چه شاخصههايي را مورد تاكيد قرار داده است؟
دكتر مطلق: در ايران نيز برنامهاي با عنوان «برنامه جامع ملي كنترل سرطان» در سال 1385 خورشيدي توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي منتشر شد. اين متن با توجه به الزامات موجود براي طراحي اين برنامه نوشته شد و تعيين اولويتهاي آن بر اساس انجام پژوهشهاي نيازسنجي نبود. بديهي است كه پيشنهادها و جدولهاي ارايهشده از سوي سازمان جهاني بهداشت، دستورالعملهاي كلي هستند و بايد بر اساس اولويتهاي هر كشوري تنظيم شوند، اما نكته مهم اين است كه اولويتها را نه بر اساس حدس و گمان بلكه بر اساس پژوهشهاي دقيق نيازسنجي بايد مشخص كرد. اينكه شاخصهاي برنامه بر اساس چه معيارهايي مشخص شدهاند، معلوم نيست، اما اگر همين شاخصها را مبنا قرار دهيم، خواهيم ديد كه تا رسيدن به اين شاخصها راه درازي در پيش است.
شاخصهاي پيشگيري از سرطان در برنامه جامع ملي كنترل سرطان ايران چيست؟
دكتر آزاده: آموزش پيشگيري از دخانيات در 80درصد دانشآموزان و پوشش 70درصدي واكسيناسيون هپاتيت B در نوزادي، مهمترين اولويتهاي اين برنامه را تشكيل ميدهد. موارد ديگري نيز به عنوان اولويتهاي برنامه توسط سازمان جهاني بهداشت پيشنهاد شده است؛ از جمله تصويب و اجراي كنوانسيون كنترل دخانيات، ارتقاي رژيم غذايي سالم و فعاليت ورزشي و كاهش مواجهه با مواد سرطانزاي محيطي و شغلي مانند آزبست كه مشخص است گامهاي موثري براي رسيدن به اين شاخصها برداشته نشده است. يكي از دلايل عمده اين ناكامي، اين است كه هرچند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، مسوول اصلي اجراي برنامه جامع ملي كنترل سرطان است، اما همانطور كه خود در اين برنامه تصريح كرده، اجراي مواردي چون برنامههاي پيشگيري، بدون همكاري وزارت كشاورزي و بازرگاني ممكن نيست. يا آموزش عمومي تنها با همكاري سازمانهاي مردمنهادي كه در اين زمينه فعال هستند، جنبه اجرايي به خود خواهد گرفت. با توجه به اين موضوع كه مقرون به صرفهترين اقدام در جهت كنترل سرطان، پيشگيري از آن است، نميتوان با تمركز همه امكانات در جهت تشخيص و درمان سرطان، جنبههاي مهم كنترل سرطان را ناديده گرفت.
آيا در برنامه جامع ملي كنترل سرطان ايران به تشخيص بهموقع اين بيماري نيز اشاره شده است؟
دكتر مطلق: در زمينه تشخيص زودهنگام، شاخصهاي زير در برنامه جامع ملي كنترل سرطان ايران مشخص شدهاند. آگاهي بيش از 80 درصد مردم از علايم هشداردهنده سرطان، معاينه 80 درصد جامعه هدف حداقل يك بار، تشخيص بيش از 30 درصد سرطانها به كمك غربالگري، كاهش 30 درصدي سرطانهاي پيشرفته و مرگومير ناشي از اين سرطانها. موارد ديگري نيز به عنوان اولويتهاي اين برنامه توسط سازمان جهاني بهداشت پيشنهاد شده است، از جمله ارتقاي آموزش ارايهدهندگان خدمات بهداشتي در رابطه با تظاهرات اوليه سرطان، گسترش برنامههاي آموزشي و غربالگري به منظور پوشش جمعيت در معرض خطر، اطمينان از وجود امكانات تشخيصي و درماني مناسب براي بيماراني كه كشف ميشوند و افزايش نقاط دسترسي به سيستم بهداشتي در مكانهاي لازم. واضح است كه در اين زمينه نيز گامهاي اساسي برداشته نشده است و هنوز هم بسياري از موارد سرطان در ايران در مراحل پيشرفته تشخيص داده ميشود كه ضمن كم اثر كردن درمانها، بار اقتصادي بيشتري را بر سهم سلامت وارد ميكند. از ميان دو فعاليت كلي براي تشخيص زودهنگام، شامل غربالگري و آموزش عمومي، سازمان جهاني بهداشت تنها آموزش عمومي را در كشورهاي با سطح اقتصادي پايين متوسط مانند ايران پيشنهاد ميكند. مانند مفهوم پيشگيري در زمينه تشخيص زودهنگام. البته ناگفته نماند كه آموزش عمومي، تنها با همكاري سازمانهاي مردمنهادي كه در اين زمينه فعال هستند، جنبه اجرايي به خود خواهد گرفت.
برنامه جامع ملي كنترل سرطان ايران، چه پيشبينيهايي را براي تشخيص و درمان سرطان در كشور انجام داده است؟
دكتر آزاده: در زمينه تشخيص و درمان سرطان در برنامه جامع ملي كنترل سرطان ايران چند شاخص مشخص شدهاند. نخست، درمان بيش از 70 درصد بيماران با راهنماييهاي باليني تدوينشده و دوم درمانهاي موثر براي بيش از 20 درصد بيماران. موارد ديگري نيز به عنوان اولويتهاي برنامه توسط سازمان جهاني بهداشت پيشنهاد شدهاند از جمله پرهيز از درمان نامناسب در زماني كه بيماري لاعلاج بوده و بيمار نيازمند مراقبتهاي تسكيني است. همچنين تاسيس يك شبكه ارتباطي بين مراكز جامع سرطان و آموزش مداوم پزشكان و پرستاران. در زمينه تاسيس يك شبكه ارتباطي بين مراكز سرطان در سال 1388 شبكهاي شامل مراكز عمده سرطان و همچنين سازمانهاي مردمنهاد مرتبط با سرطان به عنوان «شبكه ملي سرطان ايران» به عنوان يك سازمان مردمنهاد شكل گرفت و اين شبكه فعاليتهاي قابلتوجهي از جمله بررسي شاخصهاي اجتماعي سرطان و بررسي شيوع، ابعاد و عوامل زمينهساز فرسودگي شغلي در پزشكان و مراقبان بيماران مبتلا به سرطان را انجام داده است. طرح ثبت اطلاعات باليني و پاتولوژي سرطان به منظور كمك به سياستگذاران در زمينه اطلاعات موثر در مديريت منابع و تدوين راهنماييهاي باليني نيز از جمله اقدامهاي اين شبكه را تشكيل ميدهد. هر چند شبكه مذكور براي دسترسي به منابع براي انجام طرحها با محدوديتهاي زيادي مواجه است. يكي از مشكلات عمده در زمينه تشخيص و درمان سرطان، عادلانه بودن دسترسي به خدمات تشخيصي و درماني است. نتايج اوليه مطالعهاي كه دكتر «مطلق» و همكاران به منظور بررسي شاخصهاي اجتماعي سرطان آغاز كردهاند، نشان ميدهد گروه قابلملاحظهاي از بيماران در زمينههاي گوناگوني چون تاخير شيميدرماني به دليل مشكل مالي يا نبود دارو در داروخانه محل درمان، نوبت طولاني راديوتراپي يا خرابي دستگاه راديوتراپي، فاصله بين محل سكونت و محل درمان يا انجام مراحل مختلف تشخيص و درمان در چند مركز مشكل دارند. پژوهش ديگري كه توسط دكتر «فرهاد سميعي» و همكاران انجام شده است، نشان ميدهد كه بيش از نيمي از استانهاي كشور با كمبود شديد دستگاههاي راديوتراپي مواجهند. مشكل ديگر در زمينه عادلانه بودن دسترسي به خدمات، وجود انواع بيمههاي مختلف و تفاوت سطح پوشش آنهاست كه در مورد بيماري مزمن و پرهزينهاي مانند سرطان نتايج بسيار چشمگيري خواهد داشت. اقدامهاي انجامشده در زمينه اختصاص يارانه به بيماران مبتلا به سرطان نيز هر اندازه كه ارزنده باشد، به دليل مشكلات ساختاري در تعيين واجدان شرايط و انجام نگرفتن كار كارشناسي در انتخاب داروها و خدمات تحت پوشش، عملا به افزايش شكافها دامن زده است. بهترين و عادلانهترين اقدام، برابر كردن سطح پوشش خدمات توسط بيمههاي مختلف از راه ايجاد يك صندوق ملي براي بيماري سرطان است.
جايگاه مراقبتهاي حمايتي و تسكيني سرطان در اين برنامه كجاست؟
دكتر مطلق: در زمينه مراقبتهاي حمايتي و تسكيني سرطان، مصرف مورفين خوراكي و اجراي راهنماي سازمان جهاني بهداشت در بيش از 50درصد بيمارستانها، به عنوان شاخصهاي عمده در برنامه جامع ملي كنترل سرطان ايران مشخص شدهاند. انتظار ميرود تسكين درد در بيش از 40درصد بيماران در عرض پنج سال به دست آيد. موارد ديگري نيز به عنوان اولويتهاي اين برنامه توسط سازمان جهاني بهداشت پيشنهاد شدهاند از جمله تاكيد بر اهميت خدمات تسكيني در تمام سطوح ارايه خدمات و معرفي خدمات تسكيني به پزشكان و پرستاران، اجراي خدمات تسكيني كاهنده درد و كنترلكننده ساير علايم و ارايه خدمات حمايتي رواني، اطمينان از دسترس بودن مورفين خوراكي و اطمينان از اينكه حداقل استانداردهاي موجود براي خدمات تسكيني در تمام سطوح ارايه خدمات و مراقبتها در كشور اجرا ميشود.
يكي از مشكلاتي كه برنامهريزي براي بيماران سرطاني را در كشور با دشواري همراه كرده، نبود يك سامانه براي ثبت سرطان در كشور است. آيا در برنامه جامع كنترل سرطان در ايران به اين مهم نيز توجه شده است؟
دكتر آزاده: شايد تنها جزء برنامه كه قدمتي بيش از خود برنامه دارد، ثبت سرطان باشد. با همه اشكالها و انتقادهايي كه به روند ثبت سرطان در كشور ميشود، قابل انكار نيست كه همه تلاشهاي چندسال گذشته، نماي درستتري از وضعيت بروز سرطان در اختيار ما قرار داده است. نكات ديگري كه مد نظر سازمان جهاني بهداشت بوده است از جمله ثبت بروز سرطانها بر اساس مرحله بيماري، بررسي شيوع مرگومير سرطانها نياز به زمان دارد.
جايگاه پژوهش در سرطان را در اين برنامه چگونه ميبينيد؟
دكتر مطلق: يكي از جنبههاي برنامه كه مراحل ابتدايي خود را ميگذراند، پژوهش در زمينه سرطان است. هنوز سياستگذران اهميت پژوهش براي برنامهريزي را چندان درنيافتهاند و خيريهها نيز با مفهوم پرداخت كمك براي پژوهش آشنا نيستند. كاركرد نهادي چون «شبكه ملي تحقيقات سرطان» كه بهتازگي مجددا فعال شده است نيز براي خود مسوولان چندان مشخص نيست و بهجاي تعيين اولويتهاي پژوهشي و سامان دادن پژوهشهاي چند مركزي و ملي، ظاهرا در زمينه سياستگذاري بيشتر فعال است و به اينترتيب با تداخل وظايفي كه با اداره سرطان پيدا خواهد كرد، احتمالا موجب بروز موازيكاري خواهد شد.
و سخن آخر.
دكترآزاده: سرطان يك معضل عمده سلامت در كشور است و مبارزه با آن عزم جدي ميطلبد. اين عزم هم در مرحله بازنگري برنامه جامع ملي كنترل سرطان و هم تعيين اولويتهاي آن نياز است. در عين حال با وجود آنكه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، متولي اجراي برنامه جامع ملي كنترل سرطان است، اما بدون همكاري ساير نهادها و وزارتخانهها، متخصصان و انجمنهاي علمي و سازمانهاي مردمنهاد، اين مهم به انجام نخواهد رسيد.
منبع : روزنامه شرق 13 آذر 1390
